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Reajuste de mensalidade de plano de saúde: operadoras e usuários de mãos dadas com a informação.

O reajuste de mensalidade de plano de saúde e a validade de cláusulas contratuais são assuntos recorrentes nos órgãos de defesa do consumidor, na agência reguladora (ANS) e nos tribunais.

A maior parte dos mal-entendidos ocorre porque a legislação que trata do assunto é complexa e os usuários leigos acabam ficando confusos. Vejamos alguns exemplos: existem diferentes tipos de planos, reajustes que ocorrem anualmente e também reajustes por faixa etária, limitações de reajustes impostos pela ANS para os planos individuais ou familiares e não para os coletivos (a não ser que haja abuso), critérios diferentes para os reajustes, planos chamados de “antigos” não adaptados (não regulamentados) e planos atuais e “antigos” adaptados (regulamentados), coberturas diferentes, rol de procedimentos alterados quase que anualmente, doenças ou lesões preexistentes, carências variadas, abrangências geográficas distintas, entre outras.   

Nossa intenção é a de ajudá-lo a compreender os reajustes por faixa etária nos planos de saúde individuais ou familiares, com base nas normas expedidas pela ANS e na tese firmada pelo STJ, em julgamento de recurso repetitivo. Vamos lá.

Contratos “antigos” e não adaptados (seguros e planos de saúde firmados antes da entrada em vigor da Lei no 9.656/1998)

Deve-se seguir o que consta no contrato, respeitadas, quanto à abusividade dos percentuais de aumento, as normas da legislação consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa no 3/2001 da ANS.

Assim, para os contratos “antigos” e não adaptados o usuário e a operadora devem respeitar o que consta no contrato, em seus anexos e em suas tabelas de preços, inclusive no que se refere a variação de preços por faixa etária, salvo se houver alguma abusividade.

Contrato (novo) firmado ou adaptado entre 02/01/1999 e 31/12/2003

Deverão ser cumpridas as regras constantes na Resolução CONSU no 6/1998, a qual determina a observância de 7 faixas etárias e do limite de variação entre a primeira e a última (o reajuste dos maiores de 70 anos não poderá ser superior a 6 vezes o previsto para os usuários entre 0 e 17 anos), não podendo também a variação de valor na contraprestação atingir o usuário idoso vinculado ao plano ou seguro saúde há mais de 10 (dez) anos.

Ou seja, se a mensalidade inicial, cobrada dos usuários entre 0 e 17 anos, for de R$ 100,00, o valor cobrado dos usuários de 70 anos ou mais deve ser de no máximo R$ 600,00 (6 vezes o montante da primeira faixa).

Contratos (novos) firmados a partir de 1o/01/2004

Incidem as regras da RN no 63/2003 da ANS, que prescreve a observância de 10 faixas etárias, a última aos 59 anos, sendo que o valor fixado para a última faixa etária não pode ser superior a 6 vezes o previsto para a primeira, além de a variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à variação acumulada entre a primeira e sétima faixas.

Exemplificando: (i) se a mensalidade inicial, cobrada dos usuários entre 0 e 18 anos, for de R$ 100,00, o valor cobrado dos usuários de 59 anos ou mais deve ser de no máximo R$ 600,00 (6 vezes o montante da primeira faixa); (ii) se a variação acumulada entre a primeira e sétima faixas (de 0 a 48 anos) foi de 20%, a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas (acima de 49 anos) não poderá exceder 20%. Essa regra visa reduzir os percentuais de variação das últimas faixas etárias (acima de 49 anos), fazendo com que parte da variação dos custos seja diluída entre todas as faixas visando impedir a oneração excessiva das últimas.

Como visto, realmente o assunto não é simples. Assim, caso o usuário tenha alguma dúvida sugerimos que primeiramente procure os canais de atendimento convencionais da operadora. Caso o usuário não encontre as respostas ou a solução para o seu problema, poderá tentar a ouvidoria do plano de saúde (todas as operadoras possuem ouvidoria). No entanto, se, ainda assim, não estiver satisfeito, então poderá buscar os órgãos de defesa do consumidor, a agência reguladora (ANS) e o Poder Judiciário.

Rogério Pena Masi

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